Van Helvoort

AANVRAAGFORMULIER VAKANTIE PAKKET VERZEKERING

Verzekeringnemer
Naam en voorletters * Postcode *
Adres * Telefoonnummer
Woonplaats * E-mail adres
Geboortedatum dd-mm-jjjj *    

 

Reisgegevens
Datum van vertrek *
Datum van thuiskomst *
Totaal aantal dagen *
Vakantiebestemming *(vul hier de plaats en het land in)

 

Verzekerden
Naam en voorletters geboortedatum Combinatie Winter- / duiksport
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
Kinderen tot 5 jaar
Naam en voorletters Geboortedatum Combinatie Winter- / duiksport
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
dd-mm-jjjj ja nee
Alle verzekerden dienen dezelfde verzekeringscombinatie te kiezen. Hierop is 1 uitzondering; kinderen tot 5 jaar.
Klik hier voor een (verkort) dekkingsoverzicht. De genoemde verzekerde bedragen zijn per persoon (tenzij anders vermeld).
 

 

Dekkingsuitbreidingen reisverzekering

Wilt u geld en geldswaardig papier mee verzekeren :

ja nee (indien ja, Verzekerd bedrag is dan € 500,-) (De kosten voor het meeverzekeren is € 0,50 per dag)

 

Annuleringskostenverzekering   ja nee * Premie is 5% over de reissom welke met 21% assurantiebelasting vermenigvuldigd moet worden. Indien plaatsvervanger wordt meeverzekerd dan 6% premie over de reissom.
Reissom / huursom €
Boekingsdatum   dd-mm-jjjj
Plaatsvervanger   ja nee
Zo ja, wie  
Aantal huurdagen  

Automobilistenhulpverzekering ja nee *
Ingangsdatum dd-mm-jjjj
Einddatum
Kenteken auto

Totaal bedrag inclusief assurantie belasting  €

(Het bovenstaande bedrag is exclusief poliskosten. De poliskosten bedragen EUR 5,-. Indien u de aanvraag (online) invult betaalt u geen poliskosten!)

Verstuur een kopij van deze boodschap naar mijn eigen email adres.