Offerte aanvraag werknemers verzekeringen
Werkgever:
Voorletters
:
Geboortedatum
:
Achternaam
:
Telefoon
:
Adres
:
Mobiel
:
Postcode
:
E-mail adres
:
Woonplaats
:
Geslacht
:
Man
Vrouw
Van Helvoort Verkeers Pakket**
:
Kenteken:
Voertuig 1:
Personenauto
Bestelauto
Motor
Kilometrage:
tot 15.000 km
tot 25.000 km
Onbeperkte km
Dekking
WA
WA + Beperkt casco
Dagwaarde
: €
WA + Volledig casco
Nieuwwaarde
: €
Als huidige polis**
Bonus/Malus korting
:
%
Aantal schadevrije jaren
:
jr.
Bonus/Malus garantie
:
Ja
Nee
Ongevallen inzittenden
:
Ja
Nee
Schade verzekering inzittenden
:
Ja
Nee
Verkeersrechtsbijstand
:
Ja
Nee
Van Helvoort Verkeers Pakket**
:
Kenteken:
Voertuig 2:
Personenauto
Bestelauto
Motor
Kilometrage:
tot 15.000 km
tot 25.000 km
Onbeperkte km
Dekking
WA
WA + Beperkt casco
Dagwaarde
: €
WA + Volledig casco
Nieuwwaarde
: €
Als huidige polis**
Bonus/Malus korting
:
%
Aantal schadevrije jaren
:
jr.
Bonus/Malus garantie
:
Ja
Nee
Ongevallen inzittenden
:
Ja
Nee
Schade verzekering inzittenden
:
Ja
Nee
Verkeersrechtsbijstand
:
Ja
Nee
van Helvoort Prive Pakket**
Woonhuis / opstal, herbouwwaarde
: €
Inboedel, nieuwwaarde
: €
Glas
Kostbaarheden, getaxeerde waarde
: €
Aansprakelijkheid :
Alleenstaande
Gezin zonder kinderen
Gezin met kinderen
Gezinsongevallen:
Alleenstaande
Gezin zonder kinderen
Gezin met kinderen
Combinatie 1
Combinatie 2
Gezinsrechtsbijstand:
Verkeer
Verkeer + Consument + Wonen
Verkeer + Consument + Wonen + Inkomen
Verkeer + Consument + Wonen + Inkomen + Fiscaal en Vermogen
Caravan:
Toercaravan
Stacaravan
Nieuwwaarde (toer)(sta) caravan
: €
Nieuwwaarde voortent / luifel
: €
Nieuwwaarde inboedel
: €
Doorlopende reis:
Alleenstaande
Gezin zonder kinderen
Gezin met kinderen
Europa
Wereld
Combinatie 1
Combinatie 2
Geld
:
ja
Nee
Automobilistenhulp
:
ja
Nee
Doorlopende annulering
:
ja
Nee
Uitvaart
Voorletters + naam
Geboortedatum
Geslacht
Verzekerde 1:
Man
Vrouw
Verzekerde 2:
Man
Vrouw
Verzekerde 3:
Man
Vrouw
Verzekerde 4:
Man
Vrouw
Verzekerde 5:
Man
Vrouw
Verzekerde 6:
Man
Vrouw
**: De verzekerde bedragen en andere gegevens worden overgenomen van het bestaande contract. Gelieve een kopie van uw polis(sen) bij te voegen.
Ik wil de offerte op de navolgende wijze ontvangen:
Per post
Per e-mail , E-mail adres :
Ik wil graag een afspraak maken, neem contact met mij op, op bovenstaand nummer.
Locatie/datum: